Проблемы ВПЧ инфекции у детей и подростков

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из наиболее распространенных вирусов, заражающих людей. Папилломавирусная инфекция, также как генитальный герпес и ВИЧ/СПИД, относится к инфекциям, передаваемым преимущественно половым путем. Скорость передачи папилломавируса крайне высока. По данным ВОЗ, каждый 6-й человек в мире имеет папилломавирус. К сожалению, на сегодняшний день медицина не располагает лекарством, способным удалить ВПЧ из организма.

    Известно около 180 типов ВПЧ, 29 из которых являются онкогенными. Вирус папилломы человека дословно означает «вирус, вызывающий доброкачественную опухоль эпителиального происхождения в виде сосочка» (папиллома (papilloma: лат.Papilla – сосок и греч. oma – опухоль). От момента инфицирования до появления папилломы (будь то бородавка или кондилома) проходит от нескольких недель до 9-10 месяцев, в среднем, 3 месяца. ВПЧ является чисто эпителиотропным вирусом. Кондиломы часто появляются на слизистых в месте микротрещин половых органов.
    Особенностью этого возбудителя является то, что вирусная ДНК способна персистировать в клетке в эписомальной или интегрированной формах (встраивать свою ДНК в геном клеток человека) неограниченно долго.
    Вирусы являются внутриклеточными паразитами, у них нет белоксинтетического и генетического аппарата, поэтому они не могут воспроизводить сами себя. Для собственного воспроизводства ВПЧ используют эукариотные клетки (клетки человека).
    Остроконечные кондиломы известны еще с античных времен – врачеватели Древней Греции дали им название «кондиломы» или половые бородавки. Однако выявлять ВПЧ научились только во 2-й половине ХХ века после открытия электронной микроскопии.
    Максимальная заболеваемость, обусловленная папилломавирусной инфекцией (ПВИ), наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет.
    Выделяется три варианта клинического течения заболевания. Это латентное (скрытое) течение, при котором инфекция никак не проявляет себя внешне, субклиническое течение, когда инфекция проявляет себя при определенных условиях (особенно при изменениях иммунного статуса) и выраженное клиническое течение, когда симптомы заболевания постоянны.
    Основным симптомом инфицирования ВПЧ слизистых и кожи половых органов являются бородавчатые кожные новообразования – папилломы (остроконечные кондиломы).
    В России папилломавирусная инфекция (за исключением аногенитальных бородавок, которые учитываются в КВД) до настоящего времени не включена в перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации. Отсутствует система эпидемиологического надзора несмотря на то, что в последние годы много говорят о большой значимости этой инфекции для женской и мужской популяции. Поэтому точно определить частоту инфицирования ВПЧ в настоящее время невозможно.
    Однако следует отметить, что высокая частота обнаружения ВПЧ установлена среди онкологических больных, пациентов дерматовнереологического, гинекологического и урологического профилей.
    При этом также отсутствует и система соответствующего эпидемиологического надзора за злокачественными новообразованиями, ассоциированными с хроническими инфекциями.
    Оценочный показатель распространенности ВПЧ-инфекции составляет 10,41%. Папилломавирусная инфекция так широко распространена, и последствия ее настолько серьезны, что учитывая затраты на проведение диагностики и лечение всех видов патологии, в США ее считают самой «дорогостоящей» инфекцией после СПИДа.
    Инфекция длительное время может протекать скрытно, не проявляясь десятки лет. Человек может прожить всю жизнь, не замечая никаких признаков этой инфекции, будучи при этом источником заражения. Сказать, когда именно произошло инфицирование, невозможно.
    К сожалению, на сегодняшний день медицина не располагает лекарством, способным удалить папилломавирус из человеческого организма, что дает врачам право говорить о том, что данная болезнь не излечима. Однако существуют лекарственные препараты и методы, позволяющие удалить папилломы.
    Если у женщины в момент беременности и родов в родовых путях есть остроконечные кондиломы, то в родах возможно инфицирование ребенка с последующим развитием у него респираторного папилломатоза, когда остроконечные кондиломы разрастаются на голосовых связках и в полости носа. Он часто приобретает рецидивирующий характер и требует сложных хирургических вмешательств.
    В образовании остроконечных кондилом и бородавок принимает участие ряд генотипов ВПЧ.     За поражения кожи при папилломавирусной инфекции (ПВИ) отвечают следующие генотипы:
- бородавки на подошве стопы (мозоли) – ВПЧ 1,2,4 генотипов;
- обычные бородавки – ВПЧ 2, 4, 26,27,29, 57 генотипов;
- плоские бородавки – ВПЧ 3,10,28,49 генотипов;
- бородавки – ВПЧ 7 генотипа;
- веруциформная эпидермодисплазия – ВПЧ 2,3,5,8,9,10,12.14,15,17,19,20-25,36,37,46,47,50 генотипов.
За поражение других (не генитальных) слизистых оболочек несут ответственность генотипы:
- слизистая рта (фокальная эпителиальная гиперплазия) – ВПЧ 13,32 генотипов;
- карцинома/ рак головы, шеи, легких – ВПЧ 2,6,11.16,18,30 генотипов.
За поражения слизистых половых органов отвечают следующие генотипы ВПЧ:
- остроконечные кондиломы – ВПЧ 6,11,42-44, 54 генотипов;
- сквамозные интраэпителиальные поражения (подобные поражения высокого риска могут быть предраковым состоянием) – ВПЧ 6,11,16,18,30,31,33,39,40,42,43,51,52,55,57-59,61,62,64,67-70 генотипов;
- карцинома (рак шейки матки, гораздо реже – раки вульвы, влагалища, области анального отверстия и полового члена) – ВПЧ 16.18,31, 33,35,39,45,51,52,54,56,66,68 генотипов.
ВПЧ 6 и 11 типов ответственны за более чем 90% аногенитальных кондилом. Установленный риск развития остроконечных кондилом в течение жизни равен приблизительно 10%. Наружные остроконечные кондиломы очень контагиозны, инфекционность составляет более 75%.
    Многие генотипы являются онкогенными, т.е. индуцируют канцерогенез. К папилломавирусам человека низкого онкологического риска относятся типы 6,11,42,43,44, среднего риска – 31,33,35,51,52,58, высокого риска – 16,18,45,36,56,66.
    Ранее считалось, что ПВИ является прерогативой женской популяции. На сегодняшний день этот акцент следует смещать, так как по данным мировой статистики частота поражения ВПЧ среди мужского контингента в последние годы заметно выросла (поражение аногенитальной области среди гомосексуалистов).
    Основную угрозу здоровья человека представляют не сами по себе проявления папилломавирусной инфекции (хотя разросшиеся аногенитальные бородавки и кондиломы – тоже проблема), а возможное развитие онкологических заболеваний как следствие инфекции.
    ПВИ играет ведущую роль в развитии рака шейки матки у женщин (в 99,7% случаев), в 10-30% случаев является причиной раков вульвы, влагалища, полового члена, предстательной железы, яичка, анальной области, гортани, ротовой полости, кожи. Наиболее сильными канцерогенными свойствами обладают вирусы папилломы человека 16, 18 и 45 типов.
    Немецкому ученому, вирусологу Харалду цур Хаузену, работающему в Германском центре исследования рака в Гейдельберге в 2008 году была вручена Нобелевская премия за доказательство теории канцерогенеза вирусной инфекции. Еще в 1974 году он предположил, что причиной рака шейки матки хотя бы в некоторых случаях является вирус папилломы, а в 1980-1990 годах была показана связь вируса папилломы человек (HPV) с дисплазией и плоскоклеточным раком шейки матки. Так, 80-100% раков шейки матки содержат ВПЧ. Следует подчеркнуть, что основоположником вирусной теории происхождения злокачественных опухолей (1946 год) является советский микробиолог, вирусолог и иммунолог академик АМН СССР Л.А.Зильбер.
    Рак шейки матки – 2-я в мире по частоте злокачественная опухоль у женщин после рака молочной железы. Более 70% случаев РШМ связаны с хронической папилломавирусной инфекцией, обусловленной ВПЧ 16 и 18 типов. В год в мире диагностируется около 500 тыс.случаев РШМ. В мировом масштабе каждые 2 минуты женщина погибает от цервикального рака. Следует отметить, что РШМ поражает молодой контингент женщин.
    Нужно помнить, что РШМ – это только вершина айсберга – ему предшествуют предраковые состояния вследствие папилломовирусного поражения, которые в дальнейшем могут перейти в раковое поражение. Это касается не только РШМ, но и аногенитальной области в целом. Итак, около 600 млн человек в год инфицируются ВПЧ. Из них остроконечные кондиломы составляют 30 млн, высокодифференцированные поражения шейки матки низкого риска – 30 млн низкодифференцированные предраковые поражения высокого риска – 10 млн, рак шейки матки – 0,5 млн в год!
    У пациенток с диагнозом РШМ генотипы ВПЧ высокого онкологического риска обнаружены в 99,7% случаев!
    Среди женщин, подвергшихся амбулаторному обследованию в Петербурге на наличие/ отсутствие папилломавируса, ВПЧ был выявлен у 28%, среди них 58% ВПЧ являются онкогенетическими. Средний возраст женщин с HPV+ составил 25-35 лет.
    По данным статистики, в 2008 году в России было зарегистрировано 39,6% женщин с III-IV стадиями РШМ. В предыдущие годы (1997-2002 года) этот показатель составлял около 50%.
    Причем, в Петербурге больных с запущенными стадиями РШМ регистрируется больше, чем в Ленинградской области, соответственно 52,7 и 35,4%. Таким образом, больше половины всех случаев РШМ в нашем городе выявляется только тогда, когда прогноз уже становится неблагоприятным.
    Что касается массового выявления ВПЧ, то цитологический скрининг все-таки позволяет ставить этот диагноз более своевременно и сохранить жизнь, а иногда и репродуктивную способность женщины, но имеет некоторые погрешности. К сожалению, ни один из методов скрининга не обладает 100%-чувствительностью и специфичностью. Так, ложноотрицательные результаты составляют 30-50%, ложноположительные – 5-70%.
    Несмотря на это, во многих странах Европы программы по выявлению минимальных патологических изменений на ранних стадиях развернуты достаточно широко. Не везде они приносят заметные успехи, тем не менее, там, где скрининговые программы работают, имеются определенные, а в некоторых странах и весьма выраженные положительные результаты. К примеру, в Финляндии за последние 20 лет, смертность от РШМ снизилась на 50%!
    В нашем городе, как указывалось выше, выявляется больше инвазивных форм рака, в то время как обнаружение предраковых состояний позволяет полностью вылечить пациентов, сохранив им все функции. В Петербурге только у 12% больных РШМ был выявлен на профилактическом осмотре.
    Нельзя не упомянуть предраспологающие факторы к развитию ПВИ до клинических стадий и активизации. К ним относятся:
- раннее начало половой жизни и большое количество партнеров;
- игнорирование гигиены половой жизни;
- наличие партнеров, инфицированных ВПЧ;
- наличие других заболеваний, передаваемых половым путем;
- молодой возраст (зона трансформации, куда внедряется ВПЧ в слизистую шейки матки до 23 лет еще незрелая, и молодые люди более подвержены патологическому внедрению ВПЧ);
- сопутствующие социальные пороки, такие как курение, злоупотребление алкоголем;
- беременность;
- авитаминоз, стрессы и др.
    Каждая 10-я жительница России начинает сексуальную жизнь в возрасте до 14 лет, каждая третья – к 16-ти годам. Ранняя сексуальная активность подростков стала одной из важнейших медицинских и социальных проблем России.
    Статистические данные по Петербургу, как раз доказывают, что к группе повышенного риска развития предраковых состояний в области половых путей относятся женщины промискуитетной группы (начало половой жизни до 16 лет, частая смена половых партнеров), среди которых высока частота ВПЧ-инфицированности. Риск развития РШМ в этой группе в 10 раз выше, чем в популяции. Интересен тот факт, что не только немоногамные жены с промискуитетным поведением имеют риск развития ПВИ, но и моногамные (живущие с одним партнером) за счет поведения партнера тоже имеют достаточно высокий риск развития ПВИ.
    В редких случаях происходит элиминация вируса из организма, но собственный гуморальный иммунный ответ на ВПЧ-инфекцию достаточно низок. Показано, что антитела к ВПЧ являются преимущественно типоспецифическими. Ответ антителами на ВПЧ-инфекцию обычно замедленный и слабый. Имеется ряд свидетельств наличия иммунной памяти к конкретным типам ВПЧ.
    При раннем выявлении РШМ возможно сохранить не только здоровье и жизнь женщины, но и фертильность. Но, к сожалению, даже сохраняющие операции (удаление поврежденной зоны) приводят к усугублению течения беременности, к более частому невынашиванию беременности или к преждевременным родам, и прогноз для рожденных впоследствии детей не очень благоприятен. Имеют значение материальные затраты – лечение одного эпизода предракового состояния шейки матки оценивается в сумму 1026 долларов (2005 год).
    Поэтому, лучше всего предупредить развитие этой инфекции. Профилактические мероприятия в виде осмотров и бесед являются хорошей тенденцией, но самым эффективным методом профилактики остается вакцинация, которая стала доступна после разработки вакцин против ВПЧ с тремя основными характеристиками, которыми должны обладать все вакцины – эффективностью, безопасностью и доступностью.
    Первичная профилактика рака шейки матки (вакцинация) является прорывом ХХI века. Вакцины против ВПЧ содержат главные капсидные белки L1, которые сами собираются в вирусоподобные частицы (VLP), напоминающие ВПЧ. Эти частицы не содержат вирусный генетический материал и поэтому не способны к репликации, а значит, они не являются инфекционными.
    На сегодняшний день на мировом рынке, в том числе в России, применяются две вакцины. Первой на рынок пришла вакцина Gardasil®, состоящая из антигенов ВПЧ 16, 18, 6 и 11 VLP и адъюванта – соли алюминия (аморфного гидрооксифосфата сульфата алюминия (ААНS).
    Ее преимущества заключаются в том, что она действует не только против самых высокоонкогенных генотипов ВПЧ, но и генотипов, вызывающих кондиломы. Вторая вакцина Cervarix TM состоит из антигенов ВПЧ 16 и 18 VLP и адъювантной системы AS04. Основное действие этой вакцины направлено на профилактику РШМ. Во всем мире эти вакцины применяются достаточно широко: Gardasil®, зарегистрирован в 109 странах, в т.ч. в РФ (в 2007 году), Cervarix TM – в 96 странах, в т.ч. в РФ (в 2008 году). На протяжении последних лет опыт применения данных вакцин себя оправдал, на предмет эффективности продолжают проводиться многоцентровые рандомизированные исследования, так как внедренная недавно вакцина еще требует уточнения необходимости ревакцинации через определенное время.
    Так как здоровье населения является приоритетом государственной политики, то в настоящее время большинство индустриальных стран ввели вакцинацию против РШМ в национальные календари прививок. Фокус программ направлен на девочек-подростков. Максимальный эффект любой вакцинации достигается до контакта с инфекцией, поэтому прививаться лучше до начала половой жизни. Более того, важное значение имеет тот факт, что серологический ответ у девочек 10-14 лет в 2 раза выше, чем у женщин 15-25 лет. На основании результатов ряда международных контролируемых клинических исследований и эпидемиологических данных были определены основные возрастные группы, для которых рекомендована иммунизация: девочки и мальчики от 9 до 17 лет и молодые женщины от 18 до 26 лет.

Применение вакцин

Название вакцины Cervarix Gardasil®
Схема вакцинации 0, 1, 6 месяцев 0, 2, 6 месяцев
Показания
(зарегистрированные в РФ)
Девочки 10-17 лет
Женщины 18-25 лет
Девочки и мальчики 9-17 лет
Женщины 18-26 лет


    Для вакцины Gardasil рекомендованным контингентом являются и мальчики, так как для них эта иммунизация не менее важна, чем для девочек.     
Исключительная роль вакцинации заключается в формировании механизма долговременной защиты и памяти. Вакцинация стимулирует иммунную систему на выработку защитных (нейтрализующих) антител к специфическим антигенам. Долгосрочная клиническая эффективность является наилучшим методом оценки механизма защиты, развившегося вследствие вакцинации от данного заболевания. Посредством формирования иммунологической памяти вакцинирование обеспечивает долговременную защиту от развития заболевания.     
Каждой стране необходимо определить наиболее удобный и эффективный способ охвата подростков до достижения ими вероятного возраста начала половой жизни. Так, средний возраст начала половой жизни в Бразилии составляет 12,1 года, в Нигерии – 15,1 года, в ЮАР – 16 лет, в России – 16.1 года, во Франции – 17,4 года, в Нидерландах и Италии – 18 лет.     
Основная задача специалистов заключается в правильной подаче информации, предназначенной не только для подростков, но и для их родственников (семьи) и педагогов. Она должна разъяснять:
- что такое ВПЧ?
- какова связь между ВПЧ и раком?
- Почему важно пройти вакцинацию?
- Почему вакцинации подвергаются в первую очередь девочки определенного возраста?
На пути вакцинопрофилактики возникают определенные проблемы, связанные с несколькими факторами. Во-первых, существует агрессивная оппозиция вакцинации по материальным, моральным и религиозным позициям. Во-вторых, большинство людей даже не догадывается об инфицировании ВПЧ и его последствиях. Требуется информирование населения (в т.ч. через СМИ) о проблеме РШМ и возможности вакцинации. Требуется разъяснение, что вакцина не инфицирует ВПЧ.

Национальный календарь профилактических прививок в РФ

Возраст Наименование прививки
6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
7 лет Ревакцинация против туберкулеза
Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
13 лет Вакцинация против краснухи (девочки)
Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые)
Вакцинация против HPV
14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка
Ревакцинация против туберкулеза
Третья ревакцинация против полиомиелита
Взрослые Ревакцинация против дифтерии, столбняка – каждые 10 лет от момента последней ревакцинации


Если говорить о российском национальном календаре прививок, то введение в него вакцинопрофилактики против РШМ возможно и даже предусмотрено, но пока на это мероприятие не хватает финансирования.

По материалам III Региональной научно-практической
Конференции «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2010».
Доклад зав.кафедрой детской гинекологии ФУВ СПбГПМА,
Профессора, д.м.н. Г.Ф. Кутушевой